Récemment, une sexagénaire a reçu un médicament pour le cancer au lieu de gouttes oculaires d’un «pharmacy dispenser» à l’hôpital. Sa nièce a porté plainte pour négligence médicale. Ce cas attire l’attention sur ce type d’erreurs. Quelles formations sont dispensées aux «pharmacy dispensers» ? Comment minimiser ces risques pour la remise des médicaments? Arshad Saroar, pharmacien, y répond.

Le remise d’un produit pour le cancer au lieu de gouttes pour les yeux d’un «pharmacy dispenser» d’un hôpital a défrayé la chronique. Quel est votre avis sur les négligences médicales présumées ? 
Aucun professionnel de santé n’est de nature négligente. C’est pour cela que je n’aime pas le terme «négligence» mais je suis d’accord qu’il peut y voir des «erreurs». Toute catégorie d’humain peut en commettre. Maintenant, aucun docteur ou pharmacien ne souhaite se tromper en remettant un médicament au patient. Définitivement, c’est par erreur qu’une telle chose s’est produite. Désormais, il faut voir comment minimiser ces erreurs pour que le risque devienne quasiment nul… De plus, la Pharmacy Act de 1983 fait des provisions à la section 21 à l’alinéa 2 pour les erreurs évidentes repérées dans la remise des médicaments par une personne autorisée à un patient. Le pharmacien peut alors agir à ce niveau. 

Justement, comment y parvenir ? 
En pharmacie privée, le système est informatisé. Quand on cherche un médicament précis, vous aurez des indications sur son lieu de localisation. Si, par erreur, vous prenez un médicament expiré, le système va lancer une alerte. Il y a des prescriptions à traiter avec précaution. À l’exemple du produit à injecter contre le cancer, qui était remis par erreur à la patiente. Celui-ci est sensé être conservé séparément des autres médicaments. D’ailleurs, ce produit injectable pour le cancer possède une étiquette rouge qui est très voyante, ce qui interpelle et incite à plus de prise de précautions. Parallèlement, il faut faire un étiquetage précis pour les médicaments ainsi qu’une disposition dans des compartiments appropriés. 

Que faut-il faire au niveau des pharmacies dans les hôpitaux ?
Il faut impérativement maximiser l’informatisation du système pour la remise des médicaments aux patients. Je ne sais à quel point ceci est déjà effectif (ou pas) dans le secteur public. En Europe, par exemple, les responsables ont déjà introduit la robotisation en pharmacie privée. Ce sont des robots qui sélectionnent les médicaments et les servent aux clients. Il nous faut trouver des outils pour minimiser les erreurs. L’informatisation, la robotisation, l’étiquetage approprié, la conservation séparée des médicaments classés comme «High Alert», entre autres, figurent parmi les actions à entreprendre. 

D’autres stratégies préventives incluent de vérifier les prescriptions, d’utiliser les codes-barres, de se méfier des produits pharmaceutiques à l’apparence quasi-similaire, d’avoir un deuxième regard avant la remise du médicament. Tout personnel médical peut être sujet à des allégations d’erreurs médicales dans les secteurs public et privé. On pourrait créer un comité pour réduire au maximum les erreurs médicales. Il faut trouver des solutions ensemble. 

La Food and Drug Administration des États-Unis déclare recevoir plus de 100 000 rapports associés à une erreur médicamenteuse présumée par an. Il est estimé que les erreurs de médication nuisent à environ 1,5 million de personnes par an. Chacune a une histoire à raconter sur une erreur qui aurait pu être évitée. 

Quid de la formation des «pharmacy dispensers» ? 
Celle-ci est dispensée localement. L’université de Maurice donne des cours aux pharmacy technicians. Il existe également une autre institution à Quatre-Bornes qui forme les dispensers. Soyonsen sûrs : ces effectifs sont bien formés à Maurice. Apprendre de nos erreurs nous place sur un terrain plus solide pour notre prochaine tentative et nous donne l’occasion de trouver de nouvelles façons d’aborder le problème.