Les rapports rendus publics vendredi remettent en lumière les dysfonctionnements du système de santé pendant la période de Covid-19, menant au décès de 12 patients dialysés. Après avoir fait l’objet de débats animés au Parlement, Me Lockraj Nuckchady, alors président du «Medical Negligence Standing Committee», avait claqué la porte en parlant de «vested interests», l’empêchant de travailler.

Le rapport du Fact Finding Committee (FFC) fait état de 12 patients dialysés décédés, dont deux n’étaient pas infectés au Covid-19. Des 12 cas, 11 ont été examinés par le Medical Negligence Standing Committee (MNSC). Les deux rapports font état de manquements dans la gestion de ces patients. Le rapport de la FFC fait état du non-respect des protocoles, d’un manque de personnel au New Souillac Hospital (NSH), de nourriture inadaptée et de transport des patients dans des conditions déplorables, entre autres, et recommande des changements à apporter au système. Le deuxième rapport est plus complexe. Questionné par Xavier-Luc Duval, alors leader de l’opposition, le 27 juin 2023, sur les conclusions du MNSC, le Dr Kailesh Jagutpal avait expliqué que des 11 cas, deux avaient été référés au Medical Council et au Nursing Council. Dans les neuf autres, le Medical Council avait recommandé des enquêtes. Cependant, le rapport est plus complexe.

L’ancien ministre de la Santé avait affirmé que le rapport ne mentionnait aucune négligence spécifique d’officiers. Dans pratiquement tous les cas, le MNSC a fait ressortir «le comité ne peut pas donner de nom spécifique d’officiers concernés car les demandes au ministère sont restées sans réponse». Mais le document mentionne bien les postes de ces officiers. Le comité a, dans tous les cas examinés – même ceux où il n’y a pas eu négligence – demandé que des enquêtes soient initiées contre des employés du ministère, comme celui qui a décidé de mettre ces patients vulnérables en quarantaine au centre de Tamassa, celui qui a organisé le transport ou le coordinateur des séances de dialyse, entre autres. Il ressort aussi que des décisions ont été prises car «lord vinn depi lao» ou que des symptômes de fièvre d’un des patients ont été ignorés ou encore que le test PCR d’un patient a été substitué à celui de son épouse, causant son transfert à l’hôpital ENT, pour ensuite retourner au NSH.

Peu après cette réponse au Parlement, Me Nuckchady, qui était à la tête de MSNC, avait claqué la porte de l’instance et parlé de «vested interests» qui l’empêchaient de travailler. Sollicité après la publication du rapport du FFC pour aller plus en profondeur dans les cas mentionnés et le volet de négligence médicale plus spécifiquement, il a expliqué que depuis son départ, il a gardé le silence par devoir de retenue et du respect des protocoles. Cependant, il confirme que son comité a fait face à plusieurs problèmes, le premier étant le manque de documents, comme spécifié dans le rapport publié.

Dans le cas du test PCR substitué, même les entrées dans les Occurrence Books étaient manquantes et il fallait se fier aux témoignages des déposants. Des médecins n’ont fait aucune entrée sur l’état de santé des patients qu’ils ont auscultés. Les «dialysis sheets» de tous les patients étaient aussi manquants. Mais ce n’est pas tout. Ce comité n’avait pas de secrétariat et les membres eux-mêmes devaient rédiger les rapports. Problème de locaux car, chaque rencontre se faisait dans un lieu différent.

Certains cas sont plus critiques que d’autres. Par exemple, un patient dans un état critique, qui avait quand même été transféré du NSH à l’hopital ENT pour un scan, est décédé sur le chemin du retour. Le transfert s’était fait dans un «poorly equipped ambulance» et accompagné d’un jeune médecin sans expérience. Le transfert s’est fait dans un véhicule avec une quantité d’oxygène limité alors qu’il était dépendant dessus. «Si on n’appelle pas ça de la négligence…».

Il y a aussi ces patients «left in agony» toute la nuit, des réponses évasives et des certificats de décès confirmant une crise cardiaque après consultation entre plusieurs médecins alors que le patient n’avait pas de problèmes cardiaques. Le rapport fait ressortir qu’un des médecins déposants a fait ressortir que ce décès est très probablement dû à une crise cardiaque causée par un déséquilibre métabolique dû aux sessions de dialyse manquées.

Ce qui fait dire à l’ancien président du MNSC qu’il y a eu un traitement déplorable des patients, ce qu’il avait déjà confirmé dans son rapport. «On a eu un premier épisode de Covid en 2020. Un an après, il n’y avait aucun contingency plan ?» Concernant sa démission et les «vested interests», il avance que les réponses données au Parlement n’étaient pas satisfaisantes. Il est parti pour exprimer son désaccord. «Il y a eu des tentatives de cover-up. Ces affaires ont été envoyées pour enquête en espérant que cette affaire passe aux oubliettes», dit-il.

Pas de faute des médecins

Sollicité, le Dr Harrish Reesaul, président du Medical Council, a expliqué que les enquêtes sur les cas qui lui ont été référés ont été bouclées et qu’il n’y a eu aucune conclusion de négligence des médecins. «Ils ont fait le maximum avec les moyens disponibles. Il n’y a pas eu de fautes», explique-t-il, précisant que l’instance ne peut enquêter que sur les médecins et non sur l’administration ou autres départements. Concernant les officiers mentionnés dans le rapport, nous n’avons pas eu de réponse du ministère de la Santé sur les enquêtes menées.

Poursuites judiciaires - Me Nabiil Kaufid : «Possibilité de porter les cas devant la justice»

Sollicité sur les possibilités légales après les rapports rendus publics, Me Nabiil Kaufid a tout d’abord eu une pensée pour les familles des victimes, surtout qu’il estime aussi que les rapports sont accablants. «Heureusement, nous sommes dans une démocratie. Ces affaires peuvent être portées devant la Cour et demander que justice soit faite à la lumière des conclusions du rapport.» L’avocat fait aussi ressortir que les documents font état de plusieurs recommandations pertinentes, surtout concernant la prise en charge des patients vulnérables, et que ces points doivent être pris en considération.